Патогенез хронической обструктивной болезни легких
При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого — лёгочная паренхима.
Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).
При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:
- слизистое воспаление и отёк;
- бронхоспазм и закупорку дыхательных путей секретом, что приводит к сужению дыхательных путей и увеличению их сопротивления.
Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО2. Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия — недостаток содержания кислорода в крови.
Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.
Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких
Стадия течения ХОБЛХарактеристикаНаименование и частотанадлежащих исследованийI. легкаяХронический кашельи продукция мокротыобычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70%ОФВ1 ≥ 80% должных величинКлинический осмотр, спирометрияс бронходилятационным тестом1 раз в год. В период ХОБЛ —общий анализ крови и рентгенографияорганов грудной клетки. среднетяжёлаяХронический кашельи продукция мокротыобычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 50%ОФВ1 < 80% должных величинОбъём и частотаисследований те жеIII. тяжёлаяХронический кашельи продукция мокротыобычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 30%≤ОФВ1 < 50% должных величинКлинический осмотр 2 разав год, спирометрия сбронходилятационнымтестом и ЭКГ 1 раз в год. В период обостренияХОБЛ — общий анализкрови и рентгенографияорганов грудной клетки. крайне тяжёлаяОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70ОФВ1 < 30% должных величинОФВ1 < 50% должных величинв сочетании с хроническойдыхательной недостаточностьюили правожелудочковой недостаточностьюОбъём и частотаисследований те же. Сатурация кислородом(SatO2) – 1-2 раза в год
Осложнения хронической обструктивной болезни легких
Осложнениями ХОБЛ являются инфекции, дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце. Также у пациентов с ХОБЛ с большей частотой встречается бронхогенная карцинома (рак лёгкого), хотя она не является непосредственным осложнением болезни.
Дыхательная недостаточность — состояние аппарата внешнего дыхания, при котором либо не обеспечивается поддержание напряжения О2 и СО2 в артериальной крови на нормальном уровне, либо оно достигается за счёт повышенной работы системы внешнего дыхания. Проявляется, главным образом, одышкой.
Хроническое лёгочное сердце — увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышении артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся, в свою очередь, в результате лёгочных заболеваний. Основной жалобой пациентов также является одышка.
Диагностика хронической обструктивной болезни легких
Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.
Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).
При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.
Самый важный этап диагностики ХОБЛ — анализ функции внешнего дыхания (ФВД). Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ1/ФЖЕЛ до 70 % — начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ1>80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.
Мониторирование ОФВ1 — важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ1 осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ1 для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.
Бронхолитический тест — первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ1, устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление — бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике — обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХОБЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ1 — менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.
Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное значение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.
ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.
ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.
Общий анализ крови — с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).
Определение уровня кислорода в крови (SpO2) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.
Лечение хронической обструктивной болезни легких
Лечение ХОБЛ способствует:
- уменьшению клинических проявлений;
- повышению толерантности к физической нагрузке;
- профилактике прогрессирования болезни;
- профилактике и лечению осложнений и обострений;
- повышению качества жизни;
- снижению смертности.
К основным направлениям лечения относятся:
- ослабление степени влияния факторов риска;
- образовательные программы;
- медикаментозное лечение.
Ослабление степени влияния факторов риска
Производственные вредности также следует контролировать и снижать их влияние, применяя адекватную вентиляцию и воздухоочистители.
Образовательные программы при ХОБЛ включают в себя:
- базовые знания о заболевании и общих подходах к лечению с побуждением пациентов к прекращению курения;
- обучение тому, как правильно использовать индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры;
- практику самоконтроля с применением пикфлоуметров, изучение мер неотложной самопомощи.
Обучение пациентов занимает значимое место в лечении пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).
Метод пикфлоуметрии даёт возможность пациенту ежедневно самостоятельно контролировать пиковый объём форсированного выдоха — показатель, тесно коррелирующий с величиной ОФВ1.
Пациентам с ХОБЛ на каждой стадии показаны физические тренирующие программы с целью увеличения переносимости физических нагрузок.
Фармакотерапия при ХОБЛ зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Препараты, которые борются с ХОБЛ, делятся на средства для снятия приступа и для профилактики развития приступа. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов.
Для купирования редких приступов бронхоспазма назначают ингаляции β-адреностимуляторов короткого действия: сальбутамол, фенотерол.
Препараты для профилактики приступов:
- формотерол;
- тиотропия бромид;
- комбинированные препараты (беротек, беровент).
Если применение ингаляции невозможно или их эффективность недостаточна, то возможно необходимо применение теофиллина.
При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.
Снятию симптомов ХОБЛ также помогают глюкокортикостероиды, которые также вводят ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). Если ХОБЛ протекает стабильно, то назначение системных глюкокортикостероидов не показано.
Традиционные отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект у пациентов с ХОБЛ.
У тяжёлых пациентов с парциальным давлением кислорода (рО2) 55 мм рт. и менее в покое показана кислородотерапия.
Прогноз. Профилактика
На прогноз заболевания влияет стадия ХОБЛ и число повторных обострений. При этом любое обострение негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому крайне желательна как можно более ранняя диагностика ХОБЛ. Лечение любого обострения ХОБЛ следует начинать максимально рано. Важно также полноценная терапия обострения, ни в коем случае не допустимо переносить его «на ногах».
Зачастую люди решаются обратиться к врачу за медицинской помощью, начиная со II среднетяжелой стадии. При III стадии болезнь начинает оказывать довольно сильное влияние на пациента, симптомы становятся более выраженным (нарастание одышки и частые обострения). На IV стадии происходит заметное ухудшение качества жизни, каждое обострение становится угрозой для жизни. Течение болезни становится инвалидизирующим. Эта стадия сопровождается дыхательной недостаточностью, не исключено развитие лёгочного сердца.
На прогноз заболевания влияет соблюдение больным медицинских рекомендаций, приверженность лечению и здоровому образу жизни. Продолжение курения способствует прогрессированию заболевания. Отказ от курения приводит к замедлению прогрессирования заболевания и замедлению снижения ОФВ1. В связи с тем, что заболевание имеет прогрессирующее течение, многие пациенты вынуждены принимать лекарственные средства пожизненно, многим требуются постепенно возрастающие дозы и дополнительные средства в период обострений.
Наилучшими средствами профилактики ХОБЛ являются: здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность, и исключение воздействия вредных факторов. Отказ от курения – абсолютное условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные вредности, при постановке диагноза ХОБЛ — достаточный повод для смены места работы. Профилактическими мерами также являются избегание переохлаждений и ограничение контактов с заболевшими ОРВИ.
С целью профилактики обострений пациентам с ХОБЛ показана ежегодная противогриппозная вакцинация. Людям с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам при ОФВ1 < 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.
Патогенез хронического бронхита
В основе патогенеза хронического бронхита лежат изменения слизистой оболочки и подслизистого слоя бронха: разрастание бокаловидных клеток, усиление работы желёз бронхов и выделение большого количества слизи. У здорового человека в бронхах вырабатывается около 500 мл секрета в сутки, при бронхите — 600 мл и более.
Большое количество мокроты, а также воздействие раздражающих веществ на слизистую оболочку приводят к тому, что просвет в крупных бронхах сужается, а в мелких перекрывается. Слизь при этом становится густой, с трудом отделяется и застаивается. На фоне снижения иммунитета в ней активно размножается условно-патогенная микрофлора — в норме она сосуществует с человеком, но не приводит к болезням. Также становится больше макрофагов и лейкоцитов, которые защищают от бактериальной инфекции, и снижается выработка собственных защитных факторов, таких как лизоцим и иммуноглобин А.
Из-за воспаления слизистая оболочка бронхов отекает, что приводит к метаплазии эпителия — клетки одного вида эпителия погибают и заменяются другим видом, который не может выполнять ту же функцию.
При воспалении дальних отделов бронхов нарушается выработка сурфактанта — смеси веществ, которая не даёт спадаться альвеолам во время дыхания. Также ухудшается работа макрофагов, которые должны поглощать бактерии. Всё это приводит к хронизации воспаления.
Классификация и стадии развития хронического бронхита
В Международной классификации болезней (МКБ-10) хронический бронхит кодируется как J42.
Выделяют два вида хронического бронхита:
- хронический необструктивный бронхит — проявляется только кашлем, одышки не бывает;
- хронический обструктивный бронхит — возникает не только кашель, но и свистящее дыхание и одышка, особенно при обострении.
По характеру воспаления выделяют:
- катаральный бронхит — слабое воспаление со слизистой мокротой (прозрачной, белой или сероватой);
- слизисто-гнойный бронхит — мокрота слизистая, но периодически, особенно по утрам, в ней появляется примесь гноя и она приобретает жёлтый или зелёный цвет, но затем снова становится слизистой;
- гнойный бронхит — мокрота гнойная, жёлтого, зелёного, иногда коричневого цвета.
Выделяют три степени тяжести течения бронхита:
- лёгкое — заболевание протекает легко, пациент лечится амбулаторно, состояние быстро улучшается;
- среднетяжёлое — возможно как амбулаторное, так и стационарное лечение; могут быть частые, затяжные обострения, которые плохо поддаются терапии и требуют, как правило, длительного лечения;
- тяжёлое — требуется госпитализация, иногда многократная, заболевание протекает тяжело, с частыми обострениями, плохо поддаётся лечению.
Согласно некоторым классификациям, бронхит подразделяют на два типа:
- деформирующий — из-за воспаления изменяется стенка бронха, в ней разрастается соединительная ткань;
- недеформирующий — воспаление задевает только поверхностные слои стенки бронха, деформация не возникает.
Можно выделить фазы течения заболевания:
- обострение — сильный кашель с мокротой, может повышаться температура и появляться одышка;
- стихание обострения — кашель, как правило, сохраняется, но становится слабее;
Осложнения хронического бронхита
Осложнения, как правило, развиваются на фоне длительного воспаления, которое протекает без лечения.
Возможные осложнения хронического бронхита:
- Бронхообструкция — это нарушение проходимости бронхиального дерева, из-за чего ухудшается лёгочная вентиляция и отхождение слизи из бронхов.
- Эмфизема лёгких — разрушение стенок альвеол, при котором погибает лёгочная ткань и формируются пустые полости. Как правило, при эмфиземе пациент страдает одышкой и плохо переносит нагрузки.
- Бронхоэктатическая болезнь — расширение участка бронха, при котором уменьшается количество ресничек эпителия и хуже отводится секрет из бронхов. Проявляется периодическим кашлем с гнойной зелёной мокротой. Температура зачастую не повышается, интоксикация не развивается. На фоне бронхоэктатической болезни часто возникают обострения бронхита.
- Диффузный пневмосклероз — это изменения лёгочной ткани и уменьшение дыхательной поверхности одного или обоих лёгких. При большой зоне поражения проявляется одышкой.
- Кровохарканье — возникает в редких случаях, может быть симптомом тяжёлого течения бронхита. Иногда именно по нему устанавливают диагноз хронического бронхита, но правильнее считать кровохарканье осложнением.
Диагностика хронического бронхита
При диагностике заболевания очень важно тщательно собрать анамнез. На хронический бронхит может указывать кашель в течение 3-х месяцев не менее 2-х лет подряд, а также наличие факторов риска.
Хронический бронхит — это диагноз исключения, поэтому на втором этапе диагностики необходимо исключить заболевания, которые тоже проявляются кашлем.
К таким заболевания относятся:
- туберкулёз лёгких;
- бронхиальная астма;
- хроническая обструктивная болезнь лёгких;
- гастроэзофагальный рефлюкс;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- бронхоэктазы;
- онкология органов грудной клетки;
- заболевания ушей, горла и носа, при которых отделяемое стекает по задней стенке глотки и вызывает кашель (например, при синусите, хроническом и вазомоторном рините, особенно у пациентов с искривлённой носовой перегородкой).
Также важно убедиться, что кашель не является побочным эффектом приёма лекарств. Например, он может возникать при приёме препаратов для снижения артериального давления из группы ингибиторов АПФ (Эналаприла и Лизиноприла).
При диагностике хронического бронхита проводят следующие исследования:
- Общий анализ крови. При стабильном течении бронхита вне обострения результаты, как правило, в норме. Во время активной фазы может увеличиваться количество лейкоцитов и возникнуть сдвиг формулы влево, что указывает на активное воспаление.
- Биохимический анализ крови. При обострении может повышаться уровень С-реактивного белка (СРБ).
- Спирография с бронхолитиком. Проводится, чтобы исключить бронхиальную астму и ХОБЛ. Как правило, показатели находятся в пределах нормы, но при обструктивном бронхите могут быть изменения, что требует дифференциальной диагностики.
- Исследование мокроты, особенно важно во время обострения бронхита. Можно увидеть выраженность воспаления, его характер — гнойный или нет, сколько лейкоцитов и эритроцитов в мокроте, какая в ней флора. Желательно провести бактериальный посев мокроты, а также определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Для назначения антибиотиков бактериальный посев мокроты проводится обязательно.
- Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. На начальных стадиях бронхита, как правило, на рентгене патология не видна, но со временем лёгочный рисунок деформируется. Во время обострения рекомендуется проводить исследования в прямой и боковой проекции, чтобы не пропустить бактериальную пневмонию.
- Исследование кала на яйца глистов методом обогащения. Анализ проводится потому, что очень часто кашель связан с лямблиозом и описторхозом.
- Пульсоксиметрия при обострении бронхита. Измерение насыщения крови кислородом позволяет выявить признаки дыхательной недостаточности. Эти признаки — повод для уточнения диагноза и поиска другого заболевания.
- Компьютерная томография органов грудной клетки не используется для подтвеарждения диагноза бронхита и показана только для исключения других патологий (бронхоэктазов, эмфиземы лёгких и пр.).
- Электрокардиография. Проводится для исключения сердечно-сосудистых заболеваний, например ишемической болезни сердца, стенокардии и нарушений ритма сердца.
Также при диагностике может потребоваться:
Лечение хронического бронхита
Основные цели при лечении хронического бронхита: уменьшить воспаление, улучшить отхождение мокроты и снизить её количество. При необходимости также можно изменить тип кашля, например перевести сухой приступообразный кашель в кашель с мокротой.
Лечение хронического бронхита может включать:
- Увлажнение воздуха и поддержание температуры в доме на уровне 20–22 °C. Особенно важно увлажнять воздух зимой, когда работают батареи.
- Дыхательная гимнастика. Гимнастика показана всем пациентам, она помогает разработать дыхательные мышцы, способствует отхождению мокроты, улучшает работу бронхов и лёгких. Пациент совершает определённые движения, например наклоны, повороты, подъём и опускание рук и ног. Упражнения совмещают с правильным дыханием, т. е. в определённую фазу, как правило, нужно сделать вдох носом и выдох ртом.
- Противокашлевые препараты. Могут назначаться при сухом приступообразном кашле.
- Бронходилататоры. Могут применяться при обострении бронхита и бронхообструктивном синдроме. Эти препараты воздействуют на рецепторы в бронхе, в результате расширяется его просвет и облегчается отхождение секрета.
- Антибиотики. Применяют во время обострения бронхита, если есть признаки бактериальной инфекции. Важно помнить, что к обострению бронхита чаще приводит вирусная инфекция, а не бактериальная. Приём антибиотиков без показаний может подавить полезную микрофлору организма, особенно кишечника, и привести к дисбактериозу.
- Системные или ингаляционные глюкокортикоиды. Назначают при выраженном обострении с бронхообструктивным синдромом. У этих препаратов много побочных эффектов (например, развитие сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, гастрита, язвенной болезни, грибковых инфекций), поэтому принимать их можно только по назначению врача.
- Физиолечение. Метод выбирается индивидуально с учётом анамнеза. Может быть назначена УВЧ-терапия, электрофорез, магнитотерапия. Физиолечение применяют в комплексе с основной терапией, заменить его оно не может. Методы физиотерапии не обладают достаточной доказательной базой, поэтому в последнее время их редко назначают.
Реабилитация
Может быть показано санаторно-курортное лечение с индивидуальным подбором физических упражнений. В программу реабилитации также входит работа с психологом, изменение питания и массаж грудной клетки.
Работа с психологом необходима, когда пациенту нужно бросить курить, но он не может это сделать самостоятельно. Помощь психолога также может потребоваться при депрессии, которая может развиться на фоне одышки, влияющей на активность пациента.
Прогноз при хроническом бронхите благоприятный. Как правило, лечение и устранение вредных факторов позволяет добиться стойкой ремиссии или снизить частоту и интенсивность обострений.
Профилактика бывает двух видов:
- первичная — позволяет предотвратить развитие заболевания;
- вторичная — уменьшает частоту и выраженность обострений.
Отказ от курения относится к обоим видам профилактики. Если профессия связана с вредными факторами, желательно поменять сферу деятельности. По возможности следует сменить климатические условия, особенно при проживании в северных районах.
Также необходима санация очагов инфекции. Лечение в первую очередь проводится у ЛОРа, при наличии бактерии Helicobacter pylori и ГЭРБ — у гастроэнтеролога.
Проблемы пациента с острым бронхитом
Бронхит — это воспалительное заболевание, поражающее слизистую оболочку бронхов.
Бронхит может первичным, связанным с изолированным или сочетанным (с патологией трахеи, гортани и/или носоглотки) поражением бронхов, и вторичным, являющимся осложнением других заболеваний (гриппа, коклюша, кори, туберкулеза, уремии, застойных явлений в системе малого круга кровообращения и др.
Проблемы пациента определяются в рамках второго этапа сестринского процесса – сестринской диагностики. Формулирование проблем позволяет определить приоритетное направление сестринского ухода и грамотно составить программу сестринских вмешательств.
Проблемы пациента могут быть настоящими (текущими) и потенциальными.
Наиболее распространенными текущими проблемами пациентов с острым бронхитом являются нарушения следующих потребностей:
- свободного дыхания в связи с кашлем, одышкой, нехваткой воздуха, апноэ, болью и чувством сдавления в груди;
- адекватного питания в связи с рвотой, снижением аппетита на фоне общей интоксикации, необходимостью соблюдения гипоаллергенной диеты (при наличии аллергического компонента в патогенезе заболевания);
- выделения (отхождения мокроты, рвота);
- передвижения в связи с общим недомоганием, слабостью, вялостью, адинамией, разбитостью на фоне общей интоксикации и повышения температуры тела, вынужденным положением;
- нормального сна (на фоне возможны различные нарушения сна, как повышенная сонливость на фоне интоксикации и ослабления организма, так и бессонница и прерывистый сон, связанные с нарушением дыхания и другими тягостными симптомами);
- поддержания личной гигиены (потливость на фоне гипертермии, затруднения при самостоятельном проведении гигиенических мероприятий в связи с общей слабостью);
- обеспечения безопасности (риск развития осложнений, присоединения вторичной инфекции, заражения других людей (при ОРВИ), в том числе медицинского персонала, риск падений и получения травм при самостоятельном передвижении в связи с ослаблением организма);
- знаний (о причинах развития, факторах риска, мерах профилактики и методах лечения своего заболевания);
- адаптации и психического покоя (беспокойство, чувство тревоги по поводу заболевания, страх осложнений и/или смертельного исхода);
- общения (дефицит общения).
Приоритетными проблемами всегда будут нарушения, представляющие угрозу для жизни пациента и больше остальных нарушающие качество жизни. При остром бронхите таковыми проблемами являются кашель и одышка.
Главной потенциальной проблемой при остром бронхите является риск развития астматического статуса.
Реализация программы сестринских вмешательств при остром бронхите в стационарных условиях
План сестринских вмешательств составляется на основании проблем пациента, выявленных в ходе предыдущего этапа сестринского процесса. Целью реализации плана является решение этих проблем, как уже установленных, так и возникающих в ходе осуществления процесса.
Основные сестринские мероприятия при уходе за пациентами с острым бронхитом и их обоснование (мотивация):
Особенности острого бронхита
Бронхит развивается остро и для него характерен острый кашель с выделением мокроты и без нее. Заболевание длится от одной до двух недель.
Сегодня бронхит является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью на амбулаторном этапе. Заболеваемость острым бронхитом колеблется в весьма широких пределах. Ситуация зависит от времени года, так как пики заболеваемости приходятся на конец декабря и начало марта.
Острый бронхит часто является обострением инфекционных, вирусных заболеваний, реже он становится их бактериальным осложнением.
Диагностика простой формы острого бронхита не является сложным процессом, несмотря на тот факт, что его вирусная этиология не может быть расшифрована без специализированных исследований. Важно проводить дифференциальную диагностику с пневмонией. В пользу бронхита могут говорить диффузность поражения легочной ткани, идентичность физикальных данных, отсутствие локальной симптоматики.
Если у больных присутствует асимметрия физикальных данных, то обязательно следует провести рентгенографию грудной клетки, особенно если пневмония развивается на фоне бронхита, поскольку в клинической картине преобладают симптомы интоксикации или другая симптоматика.
Среди нарушений можно отметить ограничение возможности к дыханию, поддержанию температуры тела, нарушения сна и естественной коммуникации. Среди настоящих проблем пациента, страдающего острым бронхитом, можно отметить боль в нижнем отделе грудной клетки, одышка, вялость, слабость, головная боль.
Потенциальные проблемы пациента
Среди потенциальных проблем, которые можно отметить при отсутствии должного лечения при остром бронхите можно выделить:
- эмфизему легких;
- хроническую дыхательную недостаточность;
- пневмоторакс.
Приоритетной проблемой в любом случае является кашель.
Таким образом, сестринская деятельность при остром бронхите должна быть направлена на ликвидацию приоритетных и потенциальных проблем. Краткосрочной целью сестринской деятельности можно назвать снижение кашля в течение 7 дней. Долгосрочной целью называют полную ликвидацию кашля в течение 14 дней.
Сестринский уход – это система оказания помощи пациенту, которая включает в себя комплекс мероприятий, обеспечивающих жизнедеятельность пациентов и максимально возможное восстановление их здоровья.
Сестринский уход при остром бронхите включает в себя:
- применение обильного питья, щелочного и теплого, но при этом оно не должно раздражать слизистую;
- снятие болевого синдрома и интоксикации;
- помощь в выполнении простейших физиотерапевтических процедур: согревающих компрессов, горчичников, ножных ванн;
- обучение пациентов технике выполнения ингаляций, чтобы облегчить приступ кашля;
- контроль над процессом применения противокашлевых препаратов, которые назначены врачом.
Медицинская сестра всегда проводит динамическое наблюдение за состояние пациента. Она отмечает частоту его дыхания, изменение кожных покровов, температуру тела, частоту дыхания. Все это необходимо для профилактики осложнений.
В целом сестринский процесс при остром бронхите подразумевает оказание пациенту поддержки в процессе восстановления, которая имеет как медицинский, так и физический характер.
Пути достижения целей сестринского процесса при остром бронхите
Поставленные цели достигаются путем выполнения следующих манипуляций:
- создания базы данных по каждому пациенту, который болеет острым бронхитом;
- точного определения нужд пациента в медицинском обслуживании;
- обозначения проблемы медицинского характера и выделить приоритеты;
- составления плана сестринского ухода, который будет включать информацию о том, какая именно помощь необходима в данный момент времени;
- оценки эффективности сестринского процесса для каждого конкретного больного.
Хронический бронхит
Хронический бронхит (ХБ) представляет собой диффузное
воспаление слизистых оболочек бронхиального дерева и более глубоких слоев
бронхиальной стенки, характеризующееся длительным течением с периодическими
обострениями. К больным ХБ относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не
менее трех месяцев в году в течение двух лет при исключении других заболеваний
верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти
симптомы
1 Этиология
В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют:
· экзогенные факторы: существенную роль
играют раздражающие и повреждающие поллютанты (бытового и профессионального
характера), а также неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное
(химическое и механическое) действие на слизистую оболочку бронхов. Поллютанты
— это различные химические вещества, которые при накоплении в высоких
концентрациях могут вызывать ухудшение здоровья человека;
· эндогенные факторы: патология носоглотки,
изменение дыхания через нос с нарушением очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого
воздуха; повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и очаговая
инфекция верхних дыхательных путей, нарушение иммунитета и обмена веществ;
· вирусы (вирусы гриппа, аденовирусы) и
микоплазма;
· бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная
палочка, моракселла).
сестринский процесс хронический бронхит
2
Классификация
· простой неосложненный бронхит — протекает
с выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений;
· гнойный хронический бронхит — протекает с
выделением гнойной мокроты постоянно или в фазу обострения заболевания, без
вентиляционных нарушений;
· хронический обструктивный бронхит (ХОБ) —
протекает с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями
вентиляции;
· гнойно-обструктивный бронхит — протекает с
выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции;
· особые формы хронического бронхита:
гемморагический и фиброзный.
3 Клиника
Клиническая картина при ХБ может варьировать в зависимости от
характера воспаления и варианта болезни. Типичными клиническими проявлениями
принято считать кашель, выделение мокроты и одышку.
· кашель — в начале заболевания возникает
только по утрам и сопровождается выделением небольшого количества мокроты,
после отхождения которой, как правило, он прекращается. Такой характер кашля
обусловлен скоплением за ночь мокроты, которая при перемене положения тела
раздражает рецепторы, вызывая кашлевой рефлекс. Характерно усиление кашля в
холодное и сырое время года, летом он может полностью прекращаться. Вначале
кашель возникает только в период обострений, в дальнейшем он нарастает и
беспокоит в периоде ремиссии. При обострении ХБ чувствительность рецепторов
повышается, что сопровождается усилением кашля, который становится надсадным,
лающим, мучительным и приступообразным. При присоединении бронхообструкции
изменяется и характер кашля, для отхождения мокроты больному требуется не 2-3
кашлевых толчка, а значительно больше. При этом он мучительно напрягается,
шейные вены вздуваются, краснеет кожа лица и груди, а сила кашлевого толчка
значительно снижается. Такой надсадный, малопродуктивный кашель чаще возникает
по утрам и является важнейшим клиническим симптомом ХОБ;
· одышка — также является характерным
симптомом. Вначале возникает только при значительной физической нагрузке или
при обострении процесса. Чаще беспокоит по утрам и исчезает после отхождения
мокроты. При этом одышка усиливается при перемене температуры, вдыхании
пахнущих веществ, эмоциональном напряжении и др. Усиливается при переходе из
горизонтального в вертикальное положение. По мере прогрессирования заболевания
одышка начинает беспокоить при минимальной физической нагрузке и в состоянии
покоя;
· кровохарканье — в ряде случаев возможно,
особенно характерно для геморрагического бронхита;
· извращение ритма сна (сонливость днем и
бессонница ночью);
· головная боль, усиливающаяся по ночам;
· нарушение
концентрации внимания;
· возможны
судороги.
При внешнем осмотре больного отмечается:
· цианоз кожных
покровов;
· при осмотре грудной клетки на ранних
этапах заболевания каких-либо изменений отметить не удается. С развитием
осложнений грудная клетка приобретает бочкообразную форму;
· расположение ребер приближается к
горизонтальному;
· выбухают надключичные
ямки.
При аускультации легких отмечается:
· жесткое дыхание, выдох слышен так же ясно,
как и вдох;
· Наличие сухих
хрипов;
· влажные хрипы прослушиваются только при
наличии большого количества жидкой мокроты.
При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечается:
· АД повышено.
Из особых форм необходимо остановиться на геморрагическом
бронхите. Как правило, это необструктивный бронхит, в клинической картине
которого доминирует многолетнее кровохарканье. Диагноз устанавливается при
исключении других причин кровохарканья и по характерным данным бронхоскопии
(истонченная, легко кровоточащая слизистая). Реже встречается фибринозный
бронхит, характерным для которого является отложение в бронхиальном дереве
фибрина, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана, облитерирующих
дыхательные пути. В клинической картине доминирует кашель с периодическим
отхаркиванием «муляжей бронхиального дерева».
4
Осложнения
Все осложнения ХБ можно разделить на две группы:
1) Непосредственно обусловленные инфекцией:
· бронхоспастический
(бронхообструктивный) компонент;
· аллергический
(астматический) компонент.
2) Обусловленные эволюцией бронхита:
· легочное
сердце (редко).
Самая серьезная степень запущенности ХОБ — это хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), а тяжелейшим его осложнением является
острая дыхательная недостаточность с быстро прогрессирующими нарушениями
газообмена и развитием острых дыхательных нарушений и обмена веществ.
5 Помощь
при неотложных состояниях
Хронический бронхит при отсутствии соответствующего лечения
может привести к дыхательной или сердечной недостаточности.
Необходимо вызвать врача через третье лицо (лекарственные
препараты и их дозы назначает врач). По возможности успокоить пациента. Проводить мониторинг.
· Острая дыхательная недостаточность (ОДН) —
патологическое состояние, при котором организм не может обеспечить доставку к
органам и тканям необходимого количества кислорода. Нарушение проходимости
верхних дыхательных путей (инородные тела, слюна, кровь, слизь, мокрота)
устраняют либо отсосом, либо марлевым тампоном на зажиме с последующим
введением воздуховода и ингаляцией кислорода.
· Острая сердечная недостаточность (ОСН) —
одно из наиболее тяжелых нарушений кровообращения. Она может развиться в
результате длительного кислородного голодания (гипоксии).
Больного усадить со спущенными ногами. Нитроглицерин по 2-3
таблетки под язык каждые 5-10 минут. При отсутствии врача или необходимых
медикаментов больному на бедра и плечи накладывают жгуты. Больные подлежат
экстренной госпитализации. Транспортировку осуществляют на носилках с поднятым
головным концом или сидя.
6 Особенности
лечения
Цели лечения: устранение симптомов обострения, снижение
скорости прогрессирования ХБ, профилактика повторных обострений, повышение
качества жизни. Для лечения в основном, используется несколько групп
лекарственных средств:
Ø пенициллины
(амоксициллин, ампициллин);
Ø цефалоспорины
1-2 поколения (цефазолин, цефуроксим);
Ø респираторные
фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).
Ø трава чабреца, йодид
натрия и йодид калия;
Ø бромгексин (бисольвон);
Ø АЦЦ по
назначению врача.
Коммерческое
название
Действующее
вещество
Фармакологическая
группа
Форма выпуска
Беротек
Фенотерол
Бета-2-стимулятор
Доз. аэрозоль
Сальбутамол,
Вентолин
Альбутерол
Бета-2-стимулятор
Доз. аэрозоль,
таблетки
Тербуталин,
Бриканил
Тербуталин
Бета-2-стимулятор
Доз. аэрозоль,
таблетки
Бронкаид мист и
пр. Адреналин
Неселективный
альфа- и бета-стимулятор
Атровент,
Трувент
Ипратропиум
бромид
Холинолитик
Доз. аэрозоль
Оксивент,
Вентилат
Окситропиум
Холинолитик
Доз. аэрозоль
Ø Аскорбиновая кислота,
бификол, витамины и др.
Для лечения ХБ необходимо:
· устранение
этиологических факторов;
· при наличии показаний — госпитализация и
постельный режим;
· улучшение
дренажной функции бронхов;
· коррекция
дыхательной недостаточности;
· лечение
легочной гипертензии;
· лечебная физкультура и реабилитационные
мероприятия;
· диспансерное
наблюдение.
Лечение неинфекционных обострений ХБ заключается в
купировании заболеваний, вызвавших обострение.
7
Профилактика, реабилитация, прогноз
Профилактика ХБ заключается в устранение способствующих
факторов возникновения заболевания:
· запыленность и загазованность рабочих
помещений,
· хроническая и очаговая инфекция в
дыхательных путях,
Важную роль в профилактике играет закаливание,
витаминизированное питание, прогулки на свежем воздухе, режим труда и отдыха.
Реабилитация и ее содержание полной программы включает в
себя:
· лечебная
гимнастика в бассейне;
· массаж грудной
клетки;
· иглорефлексотерапия,
баночный массаж;
· электрофорез лекарственных средств,
УФО-терапия;
· МОК
(мониторная очистка кишечника);
· магнитотерапия.
Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. Наименее благоприятен при ХОБ. При позднем обращении возможен летальный исход и
связан он с прогрессирующей сердечной и дыхательной недостаточностью или
происходит осложнение бронхита инфекционным, острым процессом в легком. Наиболее
благоприятный прогноз при катаральном ХБ без обструкции.
· Общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной
формулы, СОЭ;
· Общий анализ
мокроты;
· Бактериологическое исследование мокроты с
определением чувствительности к антибиотикам (так же позволяет выявить
возбудителя);
· Рентгенография
органов грудной клетки;
· Спирометрия — метод измерения жизненной
ёмкости лёгких;
· Определение газового состава крови —
концентрация углекислого газа и кислорода в крови;
· Электрокардиограмма (ЭКГ) — позволяет
выявить характерные изменения работы сердца;
· Бронхоскопия — позволяет рассмотреть
внутреннюю поверхность бронхов, осуществить забор материалов для
микробиологического и гистологического исследования. При бронхоскопии
определяется деформация стенок бронхов, наличие признаков хронического
воспаления, наличие в просвете бронхов гнойных выделений и пр.
Сестринский процесс при хроническом бронхите
На фоне обострения бронхита традиционно рекомендуют обильное
питьё. Для взрослого человека — суточный объем потребляемой жидкости должен
быть не менее 3 — 3,5 литров. Обычно хорошо переносятся щелочной морс, горячее
молоко с боржоми в соотношении 1:
Суточный рацион питания должен содержать достаточное
количество белков и витаминов. На фоне высокой температуры и общей интоксикации
можно немного поголодать, но в целом какие-либо ограничивающие диеты таким
пациентам противопоказаны. Высокую эффективность показывает использование
ингаляций. В качестве раствора для ингаляций можно использовать минеральную
воду, раствор Рингера или обычный физиологический раствор. Процедуры проводят
2-3 раза в день на протяжении 5-10 дней. Данные манипуляции способствуют
отхождению мокроты, облегчают дренаж бронхиального дерева, уменьшают
воспаление. Необходима коррекция образа жизни с целью устранения факторов риска
развития инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. В первую очередь
это касается курения и различного рода профессиональных вредностей (пыльное
производство, работа с лакокрасочными материалами, частые переохлаждения и
т. Отличное эффект при хронических заболеваниях легких имеет применение
дыхательной гимнастики. Вне обострения бронхита можно проводить мероприятия по
закаливанию.
Особенности сестринского процесса:
· Регулярно проводите проветривание в
комнате, где находится больной.
· Избегайте появления в помещении резких
запахов (косметики, дезодорирующих средств и т. ), чтобы не спровоцировать
приступ кашля.
· Регулярно проводите комплексы дыхательной
гимнастики, несколько раз в сутки с надуванием воздушных шариков, делайте
массаж грудной клетки, меняйте положение тела в кровати.
· Обращайте внимание на мокроту, ее
количество, цвет, запах, изменение в ее характере, например, наличие крови,
чтобы вовремя поставить в известность врача.
· Учитывая эпидемический характер
распространения туберкулеза в настоящее время, обращайте внимание на
незначительные жалобы, как ночная потливость, немотивированный подъём
температуры до субфебрильных цифр, чаще в первой половине дня, похудание,
слабость, плохой аппетит.
· Лечебное питание способствует
дезинтоксикаци организма, более быстрому лечению воспаления, повышает
иммунитет, поддерживает работоспособность сердца и сосудов, а также разгружает
пищеварительную систему.
Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой:
· применение лекарственных средств
ингаляционным способом через рот;
Цель: Обучить пациента технике ингаляции с помощью
ингаляционного баллончика.
Ингалятор с лекарственным веществом.
Ингалятор без лекарственного вещества.
Возможные проблемы пациента:
Страх, перед применением ингалятора или лекарственного
вещества.
Затрудненный вдох при введении лекарственного вещества
через рот.
Последовательность действий м/с:
Информируйте пациента о пользовании ингалятора.
Информируйте пациента о лекарственном средстве.
Проверьте название и срок годности лекарственного вещества.
Вымойте руки.
Продемонстрируйте пациенту выполнение процедуры, используя
ингаляционный баллончик без лекарственных веществ.
Усадите пациента.
Снимите с мундштука баллончика защитный колпачок.
Поверните баллончик с аэрозолем вверх дном.
Сделайте глубокий выдох.
Возьмите мундштук баллончика в рот, плотно обхватив его
губами.
Сделайте глубокий вдох через рот и одновременно нажмите на
дно баллончика.
Задержите дыхание на 5-10 сек.
Извлеките мундштук изо рта.
Сделайте спокойный выдох.
Продезинфицируйте мундштук.
Предложите пациенту самостоятельно выполнить процедуру с
ингалятором, наполненным лекарственным веществом.
Закройте ингалятор защитным колпачком.
Оценка достигнутых результатов: пациент правильно
продемонстрировал технику ингаляции с помощью ингаляционного баллончика.
· сбор мокроты на общий анализ.
Цель: Собрать мокроту в количестве 3-5 мл в стеклянную чистую
посуду.
Показания: При заболеваниях дыхательной системы.
Чистая сухая стеклянная банка.
Бланк-направление в клиническую лабораторию.
Аптечная резинка.
Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее
выполнения.
Подготовьте лабораторную посуду.
Оформите направление, прикрепите к посуде с помощью
аптечной резинки.
Утром натощак покажите пациента прополоскать рот питьевой
водой.
Надеть перчатки, взять банку.
Предложите пациенту глубоко подышать, откашляться и
сплюнуть мокроту в банку, не касаясь краев, всего 3-5 мл.
Доставьте посуду с собранной мокротой в клиническую
лабораторию для исследования.
Полученный результат подклейте в историю болезни.
Оценка достигнутых результатов: Мокрота собрана в количестве
3-5 мл и доставлена в лабораторию.
1
Наблюдение из практики 1
Больного 52 года доставили в больницу с жалобами на кашель по
утрам, с выделением умеренного количества гнойной мокроты, одышку,
утомляемость, общую слабость, недомогание, повышение температуры до
субфебрильных цифр. Выявлено, что больной — «заядлый» курильщик,
выкуривает до 30 сигарет в сутки на протяжении 25 лет.
Состояние средней тяжести, ЧДД 22 в минуту. В легких —
коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, множество
свистящих хрипов на фоне ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен. ЧСС
80 в мин. АД 140/70 мм рт. На рентгенограмме органов дыхания теней
очагово-инфильтративного характера не выявлено, имеется усиление и деформация
легочного рисунка в нижних отделах, неравномерное повышение прозрачности
легочных полей.
кашель, с выделением гнойной мокроты, отдышка, утомляемость,
общая слабость, недомогание, повышение температуры.
Риск развития тяжелой формы хронического гнойного
обструктивного бронхита
· План
сестринского ухода:
Выполнение назначений врача — антибактериальная терапия,
мукорегуляторные и муколотические средства, массаж грудной клетки, ЛФК, убедить
больного меньше курить, обучить больного комплексу физических упражнений,
информировать пациента об особенностях применения лекарственных средств.
Оценка: Пациент меньше кашляет, стал меньше курить, обучен
комплексу физических упражнений, информирован об особенностях применения
лекарственного средства, цель достигнута.