Сложившиеся мнения о системе здравоохранения
Распространенное мнение заключается в том, что здоровье населения незначительно (только на 15%) зависит от деятельности системы здравоохранения, остальное определяют образ жизни, генетические факторы и состояние внешней среды. Такое утверждение может быть верным только в том случае, когда система здравоохранения уже обеспечила максимально возможные доступность и качество медицинской помощи для населения. Так, например, было в Советском Союзе или так сегодня в «старых» странах Евросоюза (ЕС). Но если финансирование бесплатной медицинской помощи недостаточное и, как следствие, доступность медицинской помощи низкая, как это сегодня в РФ (пояснения см. ниже), роль системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения существенно возрастает.
В РФ на периоде 2005–2012 гг. показано, что даже минимальные вложения в увеличение государственного финансирования здравоохранения позволили существенно сократить смертность и, соответственно, увеличить ожидаемую продолжительность жизни российских граждан.
В этот период снижению смертности на 1% соответствовало увеличение государственного финансирования в постоянных ценах в среднем на 2% (см. ниже рис. Это влияние на примере увеличения ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) показано на рис.
Видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1950 $ППС (паритет покупательной способности доллара) существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов. Как следует из этого рисунка, для достижения ОПЖ в 74 года необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение составляли не менее чем 1200 $ППС, т. были в 1,32 раза больше расходов 2013 г. (910 $ППС).
Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год в разных странах
Представим себе, что поэтапно будут существенно сокращены или отменены базовые достижения, которые сегодня предоставляет система здравоохранения: доступные врачи.
Второе мнение
Обеспеченность врачами и стационарными койками в РФ намного выше, чем в развитых странах. Действительно, несколько выше: в расчете на 1000 населения практикующих врачей в РФ на 15% больше, чем в «новых» странах ЕС (3,5 и 3,0 соответственно), а всех коек – на 20% (7,7 и 6,1 соответственно). Однако есть одно НО: мощности системы здравоохранения, т. возможность обслужить потоки больных в единицу времени, определяются обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками. И эти мощности должны соответствовать размерам потоков заболевших. А в РФ число больных, приходящееся на 100 тыс. населения на 30–50% больше, чем в развитых странах (см. раздел «Состояние здоровья населения РФ. »), соответственно, выше должны быть и мощности системы здравоохранения. С учетом этого, а также огромных российских территорий врачей в первичном звене нам не хватает в 1,6 раза от необходимого, а коек в стационарах – на 25% (пояснения даны ниже).
Третье мнение
Врачи поликлиник смогут взять на себя дополнительную нагрузку по приему больных, не попавших в стационар, по оказанию неотложной медицинской помощи, по обслуживанию коек дневного стационара, по проведению диспансеризации и другим видам помощи. В ситуации дефицита врачей в первичном звене это крайне сложно. Врачам участковой службы сегодня даже по приему сложившихся потоков пациентов приходится работать с большой нагрузкой – на 1,5–2 ставки, не говоря уже о дополнительных обязанностях. Поэтому без предварительного решения проблемы с их дефицитом, а также с нехваткой средних медицинских работников, работающих с ними (на каждого врача участковой службы приходится 1,2 медицинской сестры вместо необходимых 2) увеличивать нагрузку на врачей этой службы неэффективно.
Управленческий и бюджетный маневр в развитии системы здравоохранения РФ до 2018 г.
Суть управленческого и бюджетного маневра заключается в том, что средства от существенного сокращения инвестиционных статей и экономии от неэффективных расходов в здравоохранении, а также дополнительные бюджетные средства направляются в сохранение и развитие человеческого капитала отрасли – медицинские кадры. Этот маневр может быть реализован по двум сценариям (программам) развития и финансирования здравоохранения РФ – «выживание» и «базовый» (рис. Программа «выживание» предусматривает, что государственные расходы на здравоохранение с 2015 по 2020 г. сохранятся на уровне 4,2% ВВП. Эта доля соответствует расходам на здравоохранение в ценах 2013 г. , соотнесенных к ВВП 2015г.
Рисунок 8. Два сценария финансирования здравоохранения РФ до 2020 г. – «выживание» и «базовый»
Экономия финансовых средств внутри отрасли может быть сформирована путем сокращения инвестиционных расходов (капитальное строительство и закупка дорогостоящего оборудования), повышения эффективности закупочной политики (установление референтных цен на лекарственные средства и медицинские изделия), а также из сокращения административных расходов в системе ОМС (например, исключение страховых медицинских организаций из цепочки доведения средств до государственных медицинских организаций). Предлагается средства от внутриотраслевой экономии и дополнительные бюджетные средства здравоохранения (при условии, что они будут выделены) распределить на следующиеи статьи затрат (частично или полностью).
Последствия снижения объемов государственного финансирования здравоохранения РФ
Предусмотренные Минздравом средства на здравоохранение в постоянных ценах (2013 г. – 100%) в 2015 г. сокращаются на 13% (без учета задекларированных дополнительных расходов 2015 г. и девальвации рубля), в 2016 г. – на 17%, в 2017 г. – на 16%, в 2018 г. – на 15%. Это означает, что настолько же снизятся и гарантированные объемы медицинской помощи. Все это в ситуации снижения реальных доходов большинства граждан РФ (на 4% в 2015 г. , согласно прогнозам Минэкономразвития) приведет к снижению доступности и качества медицинской помощи населению РФ, а значит, и к ухудшению показателей здоровья населения.
Ухудшение социально-экономического положения граждан, нарастание дефицита финансирования и сокращение мощностей системы здравоохранения в 2015 г. уже привело к росту смертности на 5,2% в I квартале. В последующие годы, если базовые проблемы отрасли не будут решены, вместо запланированного снижения смертность будет расти. По самым оптимистичным прогнозам в 2018 г. она вырастет до уровня 13,9 случая на 1000 населения (см. рис. Из этого следует, что к 2018 г. вместо достижения ОПЖ в 74 года этот показатель упадет с нынешних 71 года до уровня 69–69,5 года. Это означает, что РФ уже не попадет в список 50 развитых стран мира, у которых ОПЖ составляет более 70 лет. А мы так гордились этим достижением в 2013–2014 гг
С января 2021 года стартовал проект модернизации первичного звена здравоохранения. Программа должна была начать свое действие в июле 2020 года, но из-за ситуации с коронавирусом ее решили перенести на полгода.
Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи выступает одним из ключевых проектов нацпроекта «Здравоохранение».
О необходимости модернизации первичного звена здравоохранения еще в 2019 году заявил Владимир Путин. Президент указал на три ключевые проблемы в данной сфере:
- износ основных фондов поликлиник, больниц, отсутствие необходимого оборудования или его износ;
- отсутствие автотранспорта в районных больницах, включая фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы) и амбулатории;
- неукомплектованность учреждений персоналом и не отвечающая требованиям рынка оплата труда.
Летом 2019 года на совещании у Президента, которое было посвящено проблемам первичного звена здравоохранения, приводилась статистика по данному вопросу. Так, значительная часть больничных зданий находились на тот момент в аварийном состоянии: около 8 тысяч зданий из 72 тысяч требовали капитального ремонта, реконструкции или сноса. Возрос износ оборудования – более 20 тысяч единиц аппаратов нуждались в замене: это цифровые рентген-аппараты, флюорографы, УЗИ, маммографы и пр.
Для реализации поручений Президента в 2019 году было принято Постановление Правительства №1304. Постановление не содержит конкретных мероприятий по модернизации первичного звена: их должны разработать и утвердить регионы на основании проведенного анализа отрасли. Указанные программы будут проходить отдельную правительственную экспертизу.
Пока сроки действий проекта по модернизации здравоохранения установлены до окончания 2024 года.
👩⚕️ Что предполагает проект
Четырьмя главными принципами и целями модернизации сферы здравоохранения станут:
- Обеспечение доступности и качества оказания услуг в первичном звене, включая удаленные и небольшие по численности населенные пункты (до 50 тыс. человек).
- Ориентация на профилактику заболеваний (профилактические осмотры должны проводиться не реже раза в год) и формирование у людей здорового образа жизни.
- Пациентоориентированность должна стать базовым принципом работы первичного звена.
- Ответственность руководства медицинских учреждений и органов власти за обеспечение прав пациентов.
Указанные принципы соответствуют утвержденным статьей 4 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Нормы времени посещения пациентом врача. Для каких специалистов установлены
Как оптимизируют работу родильных домов в регионах России. Авторское исследование
Врачебной тайны для подростков больше не существует. К чему это может привести
Увеличение объема финансирования
Первое изменение, которое должны ощутить на себе учреждения первичного звена здравоохранения, – это увеличение объема финансирования.
В 2021 году в счет оплаты оказания медицинской помощи на уровне поликлиник, районных больниц и фельдшерско-акушерских пунктов будет направлено более 800 млрд р. – это на 163 млрд р. больше, чем в 2020 году.
Региональные власти, основываясь на принципах проекта, должны утвердить собственную программу модернизации первичного звена здравоохранения. Свои проекты они должны были представить до 10 января 2021 года. Многие регионы сдали свою программу еще летом 2020 года, но им дали время на корректировку с учетом сложившейся ситуации с коронавирусом.
Паспорта медицинских учреждений. Что это, зачем нужны
В задачи местных властей входит инвентаризация объектов здравоохранения, которые оказывают первичную помощь населению, а также оценка их кадрового обеспечения. Для проведения инвентаризации Минздрав направил в регионы паспорта, которые те должны заполнить на каждое медицинское учреждение. Паспорт содержит информацию о транспортной доступности больницы или поликлиники, их инфраструктуре, кадровом составе и дефиците. По результатам оценки должны быть разработаны меры по преодолению кадрового дефицита.
Повышение доступности медпомощи
В региональные проекты модернизации должны входить конкретные мероприятия по повышению доступности медицинской помощи, в частности, разработка субъектами оптимальной схемы размещения объектов здравоохранения, которая бы обеспечивала доступность медпомощи. На основании этой схемы принимается решение о строительстве или замене поликлиники или больницы – например, если здание имеет высокую степень износа, и его ремонт будет нецелесообразен. При необходимости должно производиться дооснащение больниц нужным оборудованием и транспортом.
Выплаты медикам при работе с COVID-19. Обзор измененной процедуры
Как акушерке или медсестре получить до 1 млн рублей при переезде в сельскую местность
Медицинская книжка. Как и в каких клиниках оформить документ
Оплата труда врачей, фельдшеров, медсестер
Проекты региональных властей должны предполагать и ряд мероприятий:
- по совершенствованию системы оплаты труда медработников;
- по реализации региональных мер поддержки по материальному стимулированию медработников.
При повышении окладов работникам здравоохранения (врачам, фельдшерам, медсестрам), возможно, получится решить проблему дефицита кадров в небольших населенных пунктах. Повышение окладов будет дополняться уже действующими сегодня программами «Земский доктор», «Семейный доктор» и пр.
Получить помощь на федеральном уровне будет легче
Также пациентам вне зависимости от места жительства можно будет обращаться в федеральные медицинские учреждения без направлений. Это повысит доступность качественной помощи, что особенно актуально для жителей удаленных сельских регионов, где уровень медицинских услуг уступает крупным городам.
Что в реальности поменяется в системе здравоохранения. Как это скажется на пациентах
Россияне скептически встречают все программы, связанные с модернизацией сферы здравоохранения. Ведь в памяти у многих остались спорные результаты проекта по оптимизации отрасли, когда в результате массового закрытия учреждений здравоохранения сократилась доступность медицинской помощи.
Но реализация программы первичного звена здравоохранения ставит перед собой действительно важные и актуальные задачи. Если цели проекта будут реализованы, то от этого пациенты и врачи только выиграют. Так, благодаря наличию современной техники, можно будет более не отправлять пациентов для обследования в областные центры и крупные медицинские организации в федеральные центры: пациенты смогут получать качественную помощь по месту жительства. Это особенно важно в глубинке.
А внедрение более справедливой системы оплаты труда должно решить проблему дефицита квалифицированных медицинских работников в регионах. Ведь одним только переоснащением больниц проблему качественной медицинской помощи решить не удастся: никакого положительного эффекта не будет, если некому будет работать на новом оборудовании.
Анализ программы модернизации здравоохранения в РФ
Глава 1. Анализ программы
модернизации здравоохранения в РФ
1 Правовые основы, цели и
основные положения государственной программы модернизации здравоохранения
2 Региональный аспект
реализации программы модернизации здравоохранения
3 Содержание программы
модернизации в сфере здравоохранения и в сфере оказания экстренной
хирургической помощи населению
Глава 2. Практика и проблемы
модернизации здравоохранения в сфере оказания экстренной хирургической помощи
населению г. Челябинска
1 Состояние системы
здравоохранения в г. Челябинске
2 Реализация программы
модернизации здравоохранения на уровне органов местного самоуправления
3 Проблемы реализация
программы модернизации здравоохранения на примере МУЗ ГКБ № 3 и пути их решения
Список использованных
источников и литературы
2 Региональный аспект реализации программы модернизации
здравоохранения
С целью эффективности проводимых в регионе мероприятий по реализации
Программы модернизации здравоохранения и достижения показателей, определенных
концепцией демографической политики Российской Федерации, всем субъектам
Российской Федерации определены целевые показатели по снижению смертности
населения от основных причин с учетом региональных особенностей.
Программа представляет собой комплекс социально-экономических,
организационных и других мероприятий, увязанных по ресурсам, исполнителям,
срокам реализации и направленных на модернизацию здравоохранения в субъекте
Российской Федерации.
Программа разрабатывается в соответствии с Федеральным законом «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Программа до согласования с Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования и утверждения высшим исполнительным органом государственной власти
субъекта Российской Федерации проходит обсуждение с представителями врачебного
сообщества, профсоюзами и работодателями (протоколы обсуждения должны быть
представлены одновременно с проектом Программы).
Программа утверждается высшим исполнительным органом государственной
власти субъекта Российской Федерации.
Реализация Программы направлена на решение следующих основных задач:
Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений.
Внедрение современных информационных систем в здравоохранение.
Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.
На основе проведенного анализа системы оказания медицинской помощи в
субъекте Российской Федерации формируется перечень медицинских организаций,
планируемых к оказанию медицинской помощи на территории субъекта Российской
Федерации.
Для отдельных организаций из этого перечня предлагаются мероприятия по:
обеспечению завершения строительства ранее начатых объектов, текущий и
капитальный ремонт учреждений здравоохранения;
оснащению оборудованием в соответствии с утвержденными
Минздравсоцразвития России порядками оказания медицинской помощи (по профилям).
При формировании указанных мероприятий субъект Российской Федерации
должен исходить из структуры заболеваемости и смертности на территории субъекта
Российской Федерации и определять направления оказания медицинской помощи,
которые будут способствовать улучшению показателей здоровья по группам
заболеваний с наиболее высокими значениями распространенности и смертности.
Ввод ранее начатых объектов, строительство которых будет завершено в
рамках Программы, не должен приводить к увеличению объема оказания стационарной
помощи по субъекту Российской Федерации в целом.
Предлагаются решения по созданию (развитию) межмуниципальных
специализированных медицинских центров.
В случаях, когда целесообразно оказание специализированной медицинской
помощи в других субъектах Российской Федерации, необходимо отобразить, по каким
профилям и в каких субъектах Российской Федерации предусматривается оказание
данной медицинской помощи.
При этом нецелесообразно развитие медицинских учреждений, аналогичных
расположенным в других субъектах Российской Федерации, в которых оказывается
медицинская помощь по соответствующему профилю в преобладающем объеме.
Предлагаются мероприятия по укреплению первичного звена здравоохранения,
включая оснащение кабинетов участковых врачей и врачей общей практики,
фельдшерско-акушерских пунктов необходимым оборудованием, созданию врачебных
амбулаторий. При этом территориальное расположение участковых врачей, врачей
общей практики, фельдшерско-акушерских пунктов должно обеспечивать возможность
оптимальных сроков получения медицинской помощи.
В связи с включением в национальный проект «Здоровье» новых мероприятий,
направленных на совершенствование оказания медицинской помощи матерям и детям,
мероприятия по укреплению материально-технической базы медицинских организаций
должны включать оснащение учреждений родовспоможения современным оборудованием
для выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела,
развитие неонатальной хирургии.
В указанном разделе субъект Российской Федерации должен отдельно отразить
мероприятия по укреплению материально-технической базы учреждений, медицинская
помощь в которых не входит в базовую программу обязательного медицинского
страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств
бюджета субъекта Российской Федерации.
В связи с включением в национальный проект «Здоровье» новых мероприятий,
за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации должно быть обеспечено
создание учреждений паллиативной (хосписной) помощи детям.
Основной целью мероприятий по информатизации системы здравоохранения
должно стать обеспечение эффективной информационной поддержки системы
здравоохранения, граждан в рамках процессов управления медицинской помощью и ее
непосредственного оказания.
Мероприятия по информатизации системы здравоохранения субъекта Российской
Федерации включают:
информатизацию деятельности медицинских учреждений, в том числе с целью
ведения электронной медицинской карты — оснащение медицинских учреждений
оборудованием; организация локальных вычислительных сетей и каналов связи,
внедрение медицинских информационных систем, автоматизирующих ведение листов
ожидания и запись на прием к медицинскому работнику, учет и анализ деятельности
медицинских учреждений, оформление медицинской документации в электронном виде.
ведение единого регистра медицинских работников, электронного паспорта
медицинского учреждения и паспорта системы здравоохранения субъекта Российской
Федерации.
Результатом производимых мероприятий должно стать создание регионального
сегмента информационной системы, содержащей данные об оказанной медицинской
помощи и ресурсном обеспечении здравоохранения, наполнение которого
осуществляется медицинскими организациями на основании первичных данных.
В Программе должно быть предусмотрено поэтапное внедрение стандартов
медицинской помощи в 2011, 2012 году с учетом их приоритетности и возможностей
применения в конкретном субъекте Российской Федерации. Основным направлением
внедрения стандартов медицинской помощи является обеспечение лекарственными
средствами и медицинскими изделиями.
Необходимо указать стандарты, предполагаемые к внедрению в 2011 и 2012
годах с указанием их стоимости и предполагаемых объемов медицинской помощи
которая должна быть оказана по внедряемым стандартам.
При поэтапном внедрении стандартов оказания медицинской помощи должно
быть предусмотрено сохранение объемов финансового обеспечения медицинской
помощи, по которой стандарты в 2011 и 2012 году не внедряются.
В рамках перехода с 2013 года на преимущественно одноканальное
финансирование медицинской помощи в рамках системы ОМС, субъект Российской
Федерации должен реализовать комплекс организационных мероприятий по подготовке
и включению в тариф на оплату медицинской помощи за счет ОМС расходов на оплату
услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по
содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом,
оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования
стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.
Внедрение полного тарифа оплаты медицинской помощи за счет средств
системы обязательного медицинского страхования должно осуществляться с учетом
необходимости выполнения стандартов оказания медицинской помощи, установленных
Минздравсоцразвития России, а также на основе эффективных способов оплаты
медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности.
Кроме того, должна быть обеспечена подготовка к включению в 2013 году
скорой медицинской помощи в состав территориальной программы обязательного
медицинского страхования.
Субъект Российской Федерации должен реализовать мероприятия по
обеспечению сбалансированности объемов медицинской помощи по видам условиям ее
оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
В целях обеспечения доступности медицинской помощи в рамках указанного
направления должны быть предусмотрены следующие мероприятия по обеспечению
потребности в медицинском персонале с учетом объемов медицинской помощи в
рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи:
профессиональная подготовка и повышение квалификации медицинских
работников (должен быть приложен план указанных мероприятий);
повышение уровня заработной платы врачей и среднего медицинского
персонала.
В связи с включением в национальный проект «Здоровье» новых мероприятий,
направленных на совершенствование оказания медицинской помощи матерям и детям,
в рамках Программы должны быть осуществлены в 2011 и 2012 годах (с последующим
включением в территориальную программу обязательного медицинского страхования):
проведение диспансеризации 14-летних подростков;
профилактика и снижение числа абортов.
Мероприятия в рамках данного направления должны также включать в себя
подготовку к включению с 2013 года в территориальную программу обязательного
медицинского страхования дополнительных денежных выплат медицинским работникам
первичного звена здравоохранения, дополнительной диспансеризации работающих
граждан и диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации.
Так же в данном разделе представляется информация о мероприятиях по
установлению дополнительных государственных гарантий бесплатного оказания
медицинской помощи неработающим пенсионерам.
Объем средств на эти цели определяется субъектом Российской Федерации
исходя из численности неработающего населения (пенсионеров) по данным
Пенсионного фонда Российской Федерации:
для 2011 г. — по состоянию на 1 января 2010 г
для 2012 г. — по состоянию на 1 января 2011 г.
Субъект Российской Федерации вправе расширять набор мероприятий с учетом
особенностей развития здравоохранения региона.
Реализация указанного направления должна основываться на таких принципах
охраны здоровья граждан, как приоритет профилактических мер при оказании
медицинской помощи, доступность медицинской помощи (уменьшение длительности
ожидания получения пациентами медицинских услуг, сроков ожидания плановой госпитализации,
приема врачей-специалистов).
Все региональные программы модернизации здравоохранения прошли защиту в
Минздравсоцразвития России, где рассматривалась обоснованность запрашиваемых
регионом инвестиций. Кроме того, регионы самостоятельно софинансируют часть
мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения, что позволяет
охватить большее число учреждений и в результате увеличит суммарный объем
инвестиций. Реализация региональных программ началась с 2011 года.
Следует отметить, что приоритетного мероприятия по совершенствованию
экстренной хирургической помощи в Программе модернизации нет.
Развитию экстренной хирургической помощи способствует мероприятие по
совершенствования оказания специализированной медицинской помощи больным с
сердечнососудистыми заболеваниями (БСК), в соответствии с которым запланирована
организация межмуниципальных специализированных отделений для больных с острой
сосудистой патологией миокарда и головного мозга — первичных сосудистых
отделений (далее именуется — ПСО).
Целью организации ПСО является:
повышение доступности специализированной помощи при БСК населению путем
увеличения количества отделений, осуществляющих прием больных по межрайонному
принципу;
повышение качества специализированной помощи путем приведения работы
организуемых отделений в соответствие утвержденным порядкам и стандартам.
В течение 2011-2012 годов планируется организация четырех межрайонных
ПСО, в том числе на базе муниципального учреждения здравоохранения «Городская
клиническая больница №3» города Челябинска, с прикреплением населения
муниципальных образований области.
Выбор учреждений здравоохранения для размещения межрайонных отделений
определен совокупностью следующих факторов:
базовым учреждением являются крупные многопрофильные ЛПУ, имеющие опыт
работы по межрайонному принципу;
радиус обслуживания прикрепленных муниципальных образований составляет
70-100 километров, что важно с учетом необходимости сокращения сроков начала
специализированной медицинской помощи и времени проведения тромболизиса (не
должно превышать 6 часов с момента начала заболевания (коронарного,
церебрального эпизода);
наличие в данных учреждениях необходимых специалистов
(врачей-кардиологов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей
функциональной диагностики) первой и высшей категории;
наличие в структуре учреждения кардиологического и неврологического
отделения и отделений, обеспечивающих их работу в соответствии с порядками:
отделений реанимации и интенсивной терапии, клинической лабораторной
диагностики, функциональной и лучевой диагностики и других;
наличие возможности организации отделения реабилитации (долечивания)
больных после перенесенного острого инфаркта миокарда и острого нарушения
мозгового кровообращения.
С целью организации ПСО в рамках программы модернизации будут проведены
капитальные ремонты указанных учреждений на сумму 493407,0 тыс. рублей и
оснащения их медицинским оборудованием на сумму 310330,0 тыс. рублей в
соответствии с порядками оказания специализированной медицинской помощи.
Во вновь создаваемые ПСО будут поставлены компьютерные томографы,
ангиографические аппараты, системы теле-ЭКГ с возможностью подключения 6 пациентов
и выводом ЭКГ-показателей на пост медицинской сестры, передвижные УЗИ-аппараты,
электрокардиографы, дефибрилляторы. Отделения будут оборудованы системами
экстренного оповещения (сигнализации) из палат от каждой койки на пост
медицинской сестры.
Переоснащение блоков интенсивной терапии направлено на создание условий
для оказания интенсивной кардиологической помощи. С этой целью блоки будут
оснащены прикроватными кардиомониторами с центральным пультом и регистрацией
ЭКГ, АД, ЧСС, ЧД, насыщения гемоглобина кислородом, температуры тела с
автоматическим включением сигнала тревоги, функциональными кроватями,
противопролежневыми матрасами, электрокардиостимуляторами для трансвенозной
эндокардиальной и наружной (чрескожной) электрической стимуляции сердца.
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» планируется
включение области в реализацию мероприятий, направленных на совершенствование
медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Финансирование за счет
бюджета области в рамках программы будет определено в соответствии с
действующим законодательством. При этом средства, направленные на реализацию
мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным сердечнососудистыми
заболеваниями в рамках ПНП «Здоровье» не будут дублироваться в рамках Программы
модернизации здравоохранения.
В области будут организованы для оказания помощи больным с сосудистыми
заболеваниями:
региональные центры на базе ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая
больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Челябинска;
первичные сосудистые отделения на базе МУЗ «Городская больница № 3»
г. Златоуста, МУЗ «Карталинская центральная районная больница», МУЗ «Ашинская
центральная районная больница», МУЗ «Кыштымская центральная городская
больница».
Оказание медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями в
региональном и первичных сосудистых центрах будет осуществляться в соответствии
с Порядками оказания медицинской помощи.
Зоны обслуживания региональных центров и первичных сосудистых отделений
сосудистой патологии, организуемых в рамках Программы модернизации и
планируемой Программы по совершенствованию медицинской помощи пациентам с
сердечнососудистыми заболеваниями, будут включать в себя все население области.
В качестве подготовительного этапа к открытию Регионального сосудистого
центра и первичных сосудистых отделений будет проведена подготовка медицинских
кадров.
Учреждения, включенные в программу модернизации на 2011-2012 годы не
будут дублировать мероприятия Приоритетного национального проекта «Здоровье». В
тоже время, в рамках модернизации будет проходить подготовка к включению
учреждений в ПНП «Здоровье».
Организация ПСО позволит обеспечить население Челябинской области
доступной, качественной специализированной помощью при БСК в соответствии с
утвержденными порядками и стандартами и, как следствие, в совокупности с
мероприятиями по первичной и вторичной профилактике, снизить общую смертность
от сердечнососудистых заболеваний с 759,1 на 100 тыс. населения в 2009 году до
738,9 в 2012 году, смертность населения от болезней системы кровообращения в
трудоспособном возрасте от 203,3 в 2009 году до 196,3 на 100 тыс. населения в
2012 году, уровень общей смертности от цереброваскулярных заболеваний с 333,5
на 100 тысяч населения в 2009 году до 310,0 в 2012 году, пятилетняя
выживаемость лиц, перенесших острый инфаркт миокарда с момента установления
диагноза от 77 процентов в 2009 году до 82 процентов в 2012 году.
В рамках оказания высокотехнологичной помощи запланировано приведение в
соответствие с Порядками оказания медицинской помощи (в том числе
высокотехнологичной) в муниципальном учреждении здравоохранения «Городская
клиническая больница № 3» города Челябинска, Муниципальном учреждение
здравоохранения «Городская клиническая больница № 6» города Челябинска,
Муниципальном учреждении здравоохранения «Городская больница № 1 имени Г. Дробышева» города Магнитогорска позволит увеличить объемы оказания ВМП по
профилям: абдоминальная хирургия, акушерство и гинекология, комбустиология,
нейрохирургия, офтальмология, сердечнососудистая хирургия, травматология и
ортопедия, травматология и ортопедия/1 (эндопротезы), урология,
челюстно-лицевая хирургия.
1 Состояние системы здравоохранения в г. Челябинске
государственный
модернизация здравоохранение экстренный
Одним из основных индикаторов благополучия жителей города является
состояние системы здравоохранения.
Одна из серьёзных и актуальных проблем современного развития города —
высокий уровень смертности населения, который в 2010 году составил 12,6 на 1000
человек (число умерших — 13 774 человек).
Несмотря на меры, принимаемые учреждениями здравоохранения города по
снижению смертности, в структуре причин смертности населения города в 2010 году
главное место по-прежнему занимали болезни системы кровообращения,
новообразования, травмы, отравления, болезни органов пищеварения и болезни
органов дыхания.
Учитывая вышеизложенное, актуальным является совершенствование оказания
медицинской помощи пациентам с данными патологиями, которые очень часто требуют
оказания экстренной хирургической помощи.
Часто экстренная хирургическая помощь требуется больным с
сердечнососудистыми заболеваниями, смертность от которых преобладает над
другими причинами.
Рост экстренных хирургических операций осуществляется из-за отсутствия
должного диспансерного учета. Так, например, в цивилизованных странах пациенты
с язвенной болезнью находятся на диспансерном учете, вовремя проходят лечение,
и никаких осложнений у них не бывает. В Челябинске за год в авральном порядке
оперируют больше 50 таких больных. Наблюдается огромное количество осложнений
язвенной болезни: перфорации, стенозы, кровотечения. По мнению специалистов
Такого в принципе не должно быть при нормальной диспансеризации.
Аналогичная ситуация с желчнокаменной болезнью. Холецистэктомия на Западе
давно делается только в плановом порядке.
В МУЗ ГКБ № 3 зарегистрировано за 2011 год 149 желудочных кровотечений, панкреатитов
— 135. Больные поступают в таком запущенном состоянии, что врачам приходится
прилагать нечеловеческие усилия, чтобы лечить заболевания, которыми должны
лечиться на стадии диспансеризации.
Оказание квалифицированной медицинской помощи на современном уровне во
время экстренных операций может существенно повлиять на демографическую
ситуацию в городе.
На сегодняшний день в Челябинской области экстренную хирургическую помощь
могут оказать в Областной клинической больнице № 3, МУЗ ГКБ № 3, МУЗ ГКБ № 1, а
также Дорожной клинической больнице.
На территории города Челябинска на данный момент нет учреждений, которые
по оснащению в полном объеме соответствовали бы приказам Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации по порядкам
оказания медицинской помощи.
В настоящее время доля медицинского оборудования с износом более 75 % в
среднем составляет до 60 % от общего количества имеющегося оборудования.
В составе учреждений здравоохранения города Челябинска эксплуатируется
198 единиц зданий лечебного назначения общей площадью 461227 квадратных метров,
из которых:
18 объектов — 1929 — 1950 годов постройки;
92 объекта -1951 — 1970 годов постройки;
65 объектов — 1971 — 1990 годов постройки;
23 объекта — 1991 2010 годов постройки.
Объем отремонтированных площадей лечебного назначения составляет 14 % от
общей площади помещений, нуждающихся в ремонте.
Длительная эксплуатация объектов здравоохранения без проведения
капитальных ремонтов оказала негативное воздействие на техническое состояние зданий. Увеличился физический и моральный износ зданий, приведший к их неблагополучному
техническому состоянию и несоответствию эксплуатационных характеристик
современным требованиям. В условиях недостаточного финансирования проводится
лишь частичный текущий ремонт.
В период 2005 — 2009 годов на проведение ремонта и противопожарных
мероприятий учреждениям здравоохранения города выделено 386249 тыс. рублей с
учетом средств, предусмотренных городской целевой программой по реализации
национального проекта «Здоровье» в городе Челябинске на 2006-2010 годы, в
размере 78972 тыс. рублей.
В настоящее время закончено строительство главного корпуса МУЗ ДГКБ № 1
(1-й пусковой комплекс на 90 коек) в Тракторозаводском районе и строительство
поликлиники МУЗ ДГКБ № 8 (на 300 посещений в смену) в Металлургическом районе
города Челябинска.
Таким образом, в Челябинской городском округе в сфере здравоохранения
можно выделить три основные проблемы, которые считаются первостепенными для
экстренной хирургии:
необходимость проведения в больницах города капитального и текущего
ремонта;
необходимость должного материально-технического оснащения учреждений
здравоохранения;
недостаточная обеспеченность квалифицированными врачами;
отсутствие должного уровня диспансеризации, что приводит к увеличению
числа экстренных операций.
2 Реализация программы модернизации здравоохранения на
уровне органов местного самоуправления
Управление
здравоохранения Администрации города Челябинска (далее — Управление) является
отраслевым (функциональным) органом Администрации города Челябинска. Управление
создано в соответствии с решением Челябинской городской Думы от 11. 1997 №
4/1 «О структуре органов местного самоуправления города Челябинска»,
Постановлением Главы города Челябинска от 30. 97 № 493-п и действует в
соответствии с решением Челябинской городской Думы от 24. 2005 № 3/5 «Об
утверждении структуры Администрации города Челябинска».
Основными
задачами Управления являются:
)
разработка и реализация единой политики в сфере здравоохранения на территории
города Челябинска;
)
обеспечение функционирования муниципальной системы здравоохранения на уровне
государственных нормативов с учетом местных социально-экономических,
демографических и других особенностей для обеспечения доступной и качественной
медицинской помощи населению города в соответствии с территориальной программой
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи.
В
рамках решения основных задач Управление осуществляет следующие функции:
)
разрабатывает и реализует программы развития здравоохранения города Челябинска;
)
обеспечивает развитие сети муниципальных учреждений здравоохранения, определяет
объемы и показатели их деятельности;
)
осуществляет функции главного распорядителя бюджетных средств для муниципальных
учреждений здравоохранения города Челябинска;
)
утверждает уставы муниципальных учреждений здравоохранения, изменения и
дополнения, вносимые в них, являясь учредителем учреждений здравоохранения, и
контролирует их деятельность в соответствии с их уставами и настоящим
Положением;
)
разрабатывает нормативы финансирования, материально-технической обеспеченности
и оснащенности муниципальных учреждений здравоохранения по согласованию с
финансовыми службами города Челябинска;
)
формирует муниципальные заказы на строительство, ремонт, реконструкцию зданий
для нужд системы здравоохранения города Челябинска;
)
разрабатывает городские и отраслевые программы в сфере здравоохранения,
направляет средства, выделенные из городского бюджета, на их реализацию;
)
согласовывает сдачу в аренду (субаренду) недвижимого имущества, закрепленного
на праве оперативного управления за муниципальными лечебно-профилактическими
учреждениями;
)
рассматривает и принимает решения по спорным вопросам, возникающим между
муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и юридическими лицами по
вопросам оказания медицинской помощи населению города Челябинска;
)
рассматривает в установленном порядке обращения, жалобы и заявления граждан,
относящиеся к компетенции Управления, создает при необходимости комиссии по
рассмотрению обращений граждан;
)
осуществляет контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой населению
города Челябинска и экспертизой временной нетрудоспособности в муниципальных
лечебно-профилактических учреждениях города Челябинска;
)
осуществляет контроль за обеспечением муниципальных лечебно-профилактических
учреждений, отдельных категорий граждан Российской Федерации, проживающих в
городе Челябинске, лекарственными средствами и изделиями медицинского
назначения на льготных условиях в соответствии с законодательством Российской
Федерации и субъекта Российской Федерации;
)
организует и контролирует деятельность муниципальных учреждений по охране
здоровья матери и ребенка в городе Челябинске;
)
организует работу по профилактике инфекционных, паразитарных, особо опасных
инфекционных заболеваний совместно с Управлением Роспотребнадзора по
Челябинской области;
)
регулярно информирует население (в том числе через средства массовой
информации) о распространении социально значимых заболеваний и заболеваний,
представляющих опасность для окружающих;
)
организует и контролирует своевременное проведение вакцинопрофилактики
населения города Челябинска;
)
организует работу по санитарно-гигиеническому просвещению жителей города;
)
осуществляет прогнозирование и планирование потребности муниципальных
лечебно-профилактических учреждений в медикаментах, изделиях медицинского
назначения, оборудовании и метрологическом обеспечении средств измерения;
)
организует и координирует работу по охране труда, соблюдению законодательных и
иных нормативных правовых актов по охране труда и соблюдению техники
безопасности администрацией и работниками муниципальных
лечебно-профилактических учреждений, проводит профилактическую работу по
предупреждению производственного травматизма;
)
организует и контролирует в пределах своей компетенции выполнение мероприятий
по мобилизационной подготовке, гражданской обороне и службе медицины катастроф,
осуществляет координацию совместных действий по этим вопросам всех медицинских
подведомственных Управлению учреждений независимо от форм собственности и
ведомственной подчиненности;
)
анализирует потребность в обучении, повышении квалификации и переподготовке
медицинских кадров муниципальных лечебно-профилактических учреждений;
)
осуществляет контроль за квалификационным составом и профессиональным уровнем
руководящих работников муниципальных лечебно-профилактических учреждений;
)
принимает участие в определении расходов на здравоохранение при формировании
бюджета города Челябинска;
)
финансирует муниципальные лечебно-профилактические учреждения в рамках
казначейского исполнения бюджета;
)
осуществляет экспертизу и утверждение смет расходов муниципальных
лечебно-профилактических учреждений, контролирует их целевое использование;
)
принимает, составляет, анализирует отчеты по финансово-хозяйственной
деятельности муниципальных лечебно-профилактических учреждений;
)
участвует в формировании и реализации государственной политики в области
обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством
Российской Федерации, оказания платных медицинских услуг муниципальными
лечебно-профилактическими учреждениями города Челябинска;
)
вносит на рассмотрение согласительной комиссии по тарифам в системе обязательного
медицинского страхования предложения по совершенствованию тарифов на
медицинские услуги;
)
разрабатывает проекты правовых актов по вопросам предоставления медицинских
услуг на территории города Челябинска;
)
организует встречи, конференции, семинары, симпозиумы, «круглые
столы» с представителями деловых, научных, национальных, религиозных,
культурных, политических кругов, в том числе с участием иностранных
представителей по вопросам муниципального здравоохранения;
)
организует взаимодействие со средствами массовой информации в целях освещения
проблем здравоохранения города Челябинска.
Сегодня
субъекты и тем более федеральное здравоохранение не могут влиять на
деятельность муниципальных ЛПУ, так как не имеют контролирующих механизмов. Разумеется, в одном конкретном случае можно силовым методом решить острый
вопрос, но это неэффективно. Нужно бороться с проблемой массово.
В
Свердловской области было принято решение вернуть подчиненность всех лечебных
учреждений органам государственной власти субъекта. Так, Облздравотделу
свердловской области подчиняются все медучреждения области, через него проходит
назначение и увольнение главных врачей. Хорошо работаешь — молодец, плохо —
вызвали на коллегию, разобрали ошибки, если человек не понял, то значит ему не
место в области, где на карте стоят жизни людей.
Сегодня
все зависит от личности руководителя ЛПУ и главы муниципалитета. Если во главе
больницы грамотный и честный человек, который может собрать команду и повести
за собой, то ЛПУ процветает и пациенты довольны. Если же руководителю ничего не
надо, то и результат соответствующий. С введением такой системы контроля
главврачи будут знать, что с него спросят профессионалы и профессионально, это
будет отличным стимулом работать на высоком уровне.
Проблема
модернизации регионального здравоохранения ставится в числе первоочередных
задач на уровне государства. В 2011 году в рамках федерального проекта
«Качество жизни» для реализации Программы модернизации здравоохранения
Челябинской области на 2011-2012 годы (постановление Правительства Челябинской
области от 15. 2010 № 313-П «Об областной целевой программе модернизации
здравоохранения Челябинской области на 2011-2012 годы») Управлением
здравоохранения Администрации города разработана городская целевая программа
модернизации здравоохранения города Челябинска на 2011-2012 годы, которая
утверждена распоряжением Администрации города от 12. 2011 № 2802 «О городской
целевой Программе модернизации здравоохранения Челябинска на 2011-2012 годы».
Управление
здравоохранения Администрации города Челябинска:
несет
ответственность за реализацию и конечные результаты Программы модернизации
здравоохранения, рациональное использование выделяемых на ее выполнение
финансовых средств;
осуществляет
текущее управление реализацией Программы;
определяет
формирование организационно-финансового плана реализации Программы;
уточняет
ежегодно с учетом выделяемых на реализацию Программы финансовых средств целевые
индикативные показатели ожидаемых результатов мероприятий Программы, затраты по
программным мероприятиям, механизм реализации Программы, состав исполнителей;
определяет
механизм корректировки программных мероприятий и их ресурсное обеспечение в
ходе реализации Программы;
определяет
процедуры обеспечения публичности информации о значениях целевых индикаторов и
показателей, результатах мониторинга реализации Программы, программных
мероприятий и об условиях участия в них исполнителей, а также о проводимых
конкурсах и критериях определения победителей;
несет
ответственность за своевременную и качественную реализацию Программы,
обеспечивает эффективное целевое использование бюджетных средств;
представляет
информацию об исполнении Программы в Управление экономики Администрации города
Челябинска и Комитет финансов города Челябинска за I полугодие, 9 месяцев, 12
месяцев текущего года.
Управление
здравоохранения Администрации города Челябинска на основе анализа выполнения
мероприятий Программы и их эффективности в текущем году уточняет объем средств,
необходимых для финансирования Программы в очередном финансовом году, и
предоставляет в установленном порядке проект бюджетной заявки на финансирование
Программы за счет средств бюджета города в очередном финансовом году в
Управление экономики Администрации города Челябинска и Комитет финансов города
Челябинска.
Цель
Программы — улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи
населению города Челябинска.
укрепление
материально-технической базы учреждений здравоохранения;
внедрение
стандартов оказания медицинской помощи.
Действие
программы запланировано на 2011 и 2012 годы. То есть на сегодняшний день часть
мероприятий и часть выделенных финансовых средств должны быть израсходованы. Парадоксальным является тот факт, что программа принята 23 января 2012 года, а
действующая ранее программа признана утратившей силу. Кроме того, мероприятия,
которые были запланированы ранее принятой программой в 2012 году не фиксируюся.
Несмотря
на то, что программа принята в 2012 году на 2011 год были запланированы 2 793
148,7 тыс. рублей, из них за счет:
средств
федерального бюджета — 1 676 246,0 тыс. рублей;
средств
бюджета города — 65 925,9 тыс. рублей;
средств
ФФОМС — 480 204,2 тыс. рублей;
средств
ТФОМС — 570 772,6 тыс. рублей;
В
программе, действующей на территории г. Челябинска отсутствует мероприятие по
информатизации системы здравоохранения, в рамках которого запланировано
введение электронного документооборота, регистра медицинских работников,
электронной регистратуры и др.
Несмотря
на то, что в г. Челябинске зарегистрирована низкая обеспеченность кадрами в
программе не запланированы мероприятия по решению данной проблемы. В то же
время в областной программе в перечень мероприятий входит обеспечение
потребности во врачах по основным специальностям с учетом объемов медицинской
помощи.
Важнейшим
на наш взгляд мероприятием в сфере оказания экстренной хирургической помощи
является открытие межрайонного кардиологического отделения на базе МУЗ ГКБ № 3
(для больных с острым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда) в
соответствии с современными требованиями, который позволит уменьшить
летальность от острого инфаркта миокарда, снизить показатель смертности от
заболеваний сердечнососудистой системы.
Открытие
данного отделения на базе МУЗ ГКБ № 3 оправданно, учитывая наличие
подготовленных кадров, отработанной системы оказания медицинской помощи данной
категории пациентов, наличие достаточных площадей и научного руководства кафедр
Челябинской государственной медицинской академии по кардиологии,
реаниматологии, неврологии.
В
данном случае в соответствии с целевой программой детально проработан вопрос
рационализации сети медицинских учреждений города, что положительно отразится
не только на экстренной медицинской помощи, но и на всей системе
здравоохранения в целом.
В
рамках Программы предусматривается проведение мероприятий по улучшению
технического состояния учреждений здравоохранения города Челябинска и
приведение его в соответствие с порядками оказания медицинской помощи и
техническими регламентами за счет выделенных средств на сумму 1000753,8 тыс. рублей, что является одним из первостепенных мероприятий.
После
исполнения программных мероприятий площадь отремонтированных помещений составит
73764,458 кв. метров.
С
целью предупреждения внутрибольничной инфекции и снижения уровня летальности в
хирургических и реанимационных подразделениях стационаров предусмотрено
размещение «комплекса чистых помещений».
Стоимость
работ по ремонту учреждений определена из расчета средней стоимости комплекса
ремонтных работ за 1 кв. метр ремонтируемой площади с учетом дефляторов по
видам экономической деятельности, утвержденных Министерством экономического
развития Российской Федерации.
Перечень
медицинского оборудования, необходимого для дооснащения
лечебно-профилактических учреждений города Челябинска, участвующих в Программе,
определяется по заявкам лечебно-профилактических учреждений города Челябинска.
Таблица
1 Объемы финансирования Программы модернизации здравоохранения в г. Челябинске
на 2011-2012 годы
Источник финансирования
2011 год (тыс. рублей)
2012 год (тыс. рублей)
Всего (тыс. рублей)
Федеральный бюджет
1 676 246,0
1 029 843,8
2 706 089,8
Бюджет города
65 925,9
0
65 925,9
ФФОМС
480 204,2
0
480 204,2
ТФОМС
570 772,6
0
570 772,6
Всего
2 793 148,7
1029843,8
3 822 992,5
В таблице 1 видно, что в 2012 году средства на реализацию программы в
местном бюджете не запланированы.
В рамках реализации программы модернизации здравоохранения Управлением
здравоохранения приняты ряд приказов, регламентирующие отдельные вопросы,
которые не отражены в программе.
Управлением здравоохранения г. Челябинска разработана подробная инструкция
для учреждений здравоохранения по работе с программой «Медстат».
В соответствии с приказом Управления здравоохранения г. Челябинска «Об
организации работы по предоставлению отчетности о реализации мероприятий и использовании
средств для реализации Программы модернизации здравоохранения г. Челябинска за
период 2011 -2012 гг» Руководителям муниципальных учреждений здравоохранения г. Челябинска:
) организовать работу по предоставлению Отчетности посредством
программного обеспечения АИС «Веб-мониторинг здравоохранения» Управлению
здравоохранения Администрации г. Челябинска, в следующие сроки:
годовую — до 30 декабря года, следующего за отчетным;
квартальную — до 01 числа месяца, следующего за отчетным кварталом;
месячную — до 01 числа месяца, следующего за отчетным, при первом
заполнении Отчетности данные предоставляются за май 2011 года.
ноября 2011 года принят приказ об утверждении порядка определения
нормативных затрат на оказание находящимися в ведении Управления здравоохранения
города муниципальными учреждениями муниципальных услуг и нормативных затрат на
содержание имущества муниципальных учреждений.
Приказ № 201 от 31. 2011 Об организации проведения в 2011 году
диспансеризации несовершеннолетних в возрасте 14 лет на территории города
Челябинска
Приказ № 71 от 24. 2011 Об организации деятельности Центра здоровья в
МУЗ ДГКП №8 для формирования здорового образа жизни у детского населения
г. Челябинска, включая сокращение потребления алкоголя и табака
Данные приказы приняты во исполнение мероприятия по диспансеризации
подростков.
На сайте Управления здравоохранения администрации города Челябинска
размещаются материалы по разъяснению порядка работы с программой электронной
отчетности «Медстат».
Таким образом, Управление здравоохранения осуществляет контроль за
деятельностью муниципальных медицинских учреждений, а также осуществляет
реализацию областной программы модернизации здравоохранения. Органами местного
самоуправления разработана и принята аналогичная программа, действующая на
территории г. Челябинска. Однако анализ ее основных положений показал большую
степень не доработанности, несогласованности, отсутствие в ней важнейших
мероприятий, запланированных на федеральном и областном уровнях.